400. Tipicamente, o exame físico (Pele, Rosto, Olhos, Ouvidos, Nariz, Mandíbula, orofaringe e pescoço, Cavidade oral e dentes, Tórax e abdome, Sistema musculoesquelético, Sistema geniturinário e Sistemas nervoso central e periférico) é realizado por um médico qualificado no final da avaliação clínica e apenas com o consentimento do suposto sobrevivente. Sempre que possível, o suposto sobrevivente deve poder escolher o gênero do médico e, quando utilizado, do intérprete. Se o médico não for do mesmo gênero que o paciente, um acompanhante do mesmo gênero que o suposto sobrevivente deve ser oferecido (ver parágrafo 283). Os supostos sobreviventes devem entender que estão no controle e têm o direito de limitar o exame ou interrompê-lo a qualquer momento. Embora seja importante examinar todo o corpo, isso deve ser feito em seções, mantendo o máximo possível do corpo coberto a qualquer momento. Expor o corpo pode ser retraumatizante para a vítima, uma vez que a desnudez forçada é uma forma comum de tortura. Deve ser realizado um exame completo, pois pode haver descobertas das quais as vítimas não têm conhecimento (por exemplo, em suas costas) ou que esqueceram de mencionar durante a história clínica.

401. Avaliações clínicas de evidências físicas de tortura ou maus-tratos podem exigir encaminhamento especializado e investigação adicional. A menos que o suposto sobrevivente esteja detido, é importante que os médicos tenham acesso a instalações de tratamento físico e psicológico, para que qualquer necessidade identificada possa ser acompanhada. Em muitas situações, certas técnicas de teste diagnóstico podem não estar disponíveis e sua ausência não deve invalidar o relatório. Para muitas investigações, enquanto um resultado positivo pode apoiar a narrativa de tortura, um resultado negativo não necessariamente significa que a tortura não ocorreu.

402. Em casos de alegada tortura recente ou maus-tratos e quando as roupas usadas durante a tortura ou maus-tratos ainda estão sendo usadas pelo suposto sobrevivente, elas devem ser levadas para exame sem terem sido lavadas e um novo conjunto de roupas deve ser fornecido. Os procedimentos locais para garantir a cadeia de custódia devem ser seguidos. Sempre que possível, a sala de exame deve ser equipada com luz suficiente e equipamentos médicos para o exame. Quaisquer deficiências devem ser observadas no relatório. O examinador deve registrar todas as descobertas positivas e negativas pertinentes, usando diagramas corporais para registrar a localização e natureza de todas as lesões (ver anexo III). Alguns tipos de tortura, como choque elétrico ou trauma contuso, podem ser inicialmente indetectáveis, mas podem ser detectados durante um exame de acompanhamento. Embora possa ser incomum conseguir registrar fotograficamente lesões de prisioneiros enquanto estão sob custódia de seus torturadores, a fotografia é um componente útil das exames. Se uma câmera estiver disponível, o médico deve obter as melhores fotografias possíveis e complementá-las com descrições detalhadas e diagramas corporais, e então fazer acompanhamento com fotografias profissionais o mais rápido possível (ver parágrafo 234). É necessário um consentimento informado específico para fotografias, incluindo uma explicação de sua natureza e propósito, e protocolos devem ser estabelecidos para imagens íntimas em relação a como elas são armazenadas e quem pode vê-las. A qualidade das imagens pode variar amplamente e existem várias diretrizes práticas disponíveis. As imagens podem ser feitas em uma variedade de dispositivos, incluindo smartphones e tablets. Os médicos devem sempre garantir que regras e escalas de cor sejam incluídas. A fotografia com luz polarizada cruzada também pode demonstrar algumas lesões de trauma contuso não mais visíveis na pele.






403. Deve-se observar que, se uma lesão não puder ser vista em uma fotografia, isso não significa que ela não estava lá, especialmente se o médico não for um fotógrafo forense treinado com equipamento de boa qualidade. Quando não há lesões na pele, a cintilografia óssea pode ser um método útil para detectar lesões ósseas não relacionadas a fraturas após espancamentos, especialmente quando a tortura foi prolongada.


1. Pele

404. O exame deve incluir toda a superfície corporal para detectar sinais de doenças cutâneas generalizadas, incluindo sinais de deficiências de vitaminas A, B e C, lesões pré-tortura ou lesões infligidas pela tortura, como abrasões, equimoses, alterações na pigmentação, lacerações, perfurações, queimaduras de cigarros, produtos químicos, líquidos escaldantes ou instrumentos aquecidos, lesões elétricas, feridas incisivas, alopecia e remoção de unhas. As lesões da tortura devem ser descritas em relação à sua localização, simetria, forma, tamanho, cor e superfície (por exemplo, descamativa, crostosa ou ulcerada), bem como a sua demarcação e nível em relação à pele circundante. Os médicos devem observar se não há crescimento normal de cabelo ou se há áreas de dormência. As lesões podem ser descritas como frescas/agudas ou cicatrizadas. A fotografia é recomendada sempre que possível. Para a interpretação da lesão, é útil considerar se a lesão é uma lesão pigmentada ou despigmentada, uma cicatriz ou contém áreas de cicatrização.

2. Rosto

405. O rosto deve ser palpado em busca de evidências de fraturas, crepitação, inchaço ou dor. Todos os nervos cranianos devem ser examinados. Técnicas radiológicas apropriadas devem ser utilizadas quando possível para confirmar fraturas faciais, determinar o alinhamento e diagnosticar lesões e complicações associadas aos tecidos moles. Lesões intracranianas e na coluna cervical são frequentemente associadas a traumas faciais.

(a) Olhos

406. Traumas diretos nos olhos podem se manifestar de várias maneiras, incluindo hemorragia conjuntival, luxação da lente, hemorragia sub-hialoide, hemorragia retrobulbar, hemorragia retiniana, neuropatia óptica traumática, ruptura do globo ocular e perda do campo visual. Lesões específicas no globo ocular podem causar cicatrizes de hemorragia coroideia ou uma pupila irregular devido a lesões na íris. Consulta oftalmológica deve ser obtida sempre que houver suspeita de trauma ou doença ocular. Técnicas radiológicas devem ser usadas para confirmar fraturas orbitais e lesões nos tecidos moles das estruturas bulbares e retrobulbares. Olhar diretamente para o sol pode causar danos aos olhos, incluindo queimaduras na retina. O exame da retina também deve ser realizado para descartar hemorragia retiniana, que pode estar associada a traumas cranianos por impacto ou movimento brusco.

(b) Ouvidos

407. Traumas nos ouvidos, especialmente a ruptura do tímpano, são frequentes consequências de espancamentos violentos. Os canais auditivos e os tímpanos devem ser examinados com um otoscópio e as lesões devem ser descritas. Uma forma comum de tortura, conhecida na América Latina como "telefone", consiste em um tapa forte na palma da mão em um ou ambos os ouvidos, aumentando rapidamente a pressão no canal auditivo e causando a ruptura do tímpano. Esse tipo de impacto também pode causar sangramento subdural ipsilateral, que pode precisar ser explorado por meio de tomografia computadorizada. Um exame rápido é necessário para detectar rupturas do tímpano, que podem cicatrizar em até 10 dias, embora a cicatrização possa ser retardada. Pode ser observada a presença de fluido no ouvido médio ou externo. Se a hemo-otorreia for confirmada por análises laboratoriais, a ressonância magnética ou a tomografia computadorizada devem ser realizadas para determinar o local da fratura. A presença de perda auditiva deve ser investigada, utilizando métodos de triagem simples. Se necessário, testes audiométricos devem ser realizados por um técnico qualificado. O exame radiográfico de fraturas do osso temporal ou de ruptura da cadeia ossicular requer exames radiológicos especializados.

(c) Nariz

408. O nariz deve ser avaliado quanto ao alinhamento, crepitação e desvio do septo nasal. Para fraturas nasais simples, radiografias nasais padrão devem ser suficientes. Técnicas radiológicas devem ser utilizadas para confirmar fraturas e identificar lesões nos tecidos moles.

(d) Mandíbula, orofaringe e pescoço

409. Fraturas ou luxações mandibulares podem resultar de espancamentos. A síndrome da articulação temporomandibular é uma consequência frequente de espancamentos, incluindo tapas fortes na face inferior e na mandíbula. A vítima alegada deve ser examinada em busca de evidências de crepitação do osso hióide ou da cartilagem laríngea resultantes de golpes no pescoço. Descobertas relacionadas à orofaringe devem ser detalhadamente anotadas, incluindo lesões consistentes com queimaduras por choque elétrico ou outros traumas. O freio labial maxilar pode estar rompido. Hemorragias gengivais e o estado das gengivas também devem ser observados.

410. Nos casos de estrangulamento com uso de ligadura ou das mãos, possíveis descobertas incluem:

(a) Nenhuma lesão visível;

(b) Dor ou sensibilidade - no local de aplicação da força sem lesão visível ao engolir ou movimentar o pescoço;

(c) Vermelhidão (eritema), que pode desaparecer após algumas horas;

(d) Hematomas, abrasões ou inchaço na área de compressão - por exemplo, nos locais de aplicação dos dedos/polegar/ligadura - podem aparecer precocemente ou mais tarde e persistir por dias;

(e) Hemorragias pontuais (petéquias) acima do local de compressão;

(f) Lesão na laringe - cartilagem tireoide (caixa de voz) - causando rouquidão e/ou osso hióide (osso na base do pescoço);

(g) Arranhões no pescoço - do agressor, da vítima ou de ambos, ou de aplicação acidental de uma ligadura no pescoço (quando a vítima tenta se afastar das mãos ou ligadura do agressor);

(h) Lesões na mucosa da boca e língua devido à pressão direta nos dentes internamente e inchaço da língua;

(i) Sangramento da mucosa onde a pressão intravenosa foi elevada - por exemplo, do nariz e ouvidos;

(j) Outras características não específicas que podem estar presentes, embora raramente, incluem hemorragia franca por orifícios como nariz e ouvidos e evacuação espontânea de fezes e urina. Esses sinais podem aparecer isoladamente ou em combinação.

411. É essencial que, em casos possíveis de compressão ou estrangulamento do pescoço, todas as áreas dos olhos, pele e mucosa (incluindo dentro da boca, pálpebras, palato e úvula, e pele do couro cabeludo) acima do nível de compressão sejam examinadas com uma boa iluminação para identificar quaisquer áreas localizadas de petéquias. É importante identificar as petéquias precocemente, pois elas desaparecem dentro de cerca de 24 horas. Em casos de estrangulamento manual ou compressão do pescoço, as petéquias podem ser evidentes e podem se fundir para formar hematomas maiores. Também pode haver dificuldade para respirar, ptose ou paralisia facial. Complicações tardias incluem pneumonia aspirativa, edema pulmonar e convulsões. Em muitos casos em que um mecanismo asfixiante é aplicado por apenas um curto período de tempo, as descobertas podem estar completamente ausentes ou ser mínimas. Essas descobertas também podem estar ausentes em compressões graves por períodos mais longos. Em geral, quanto mais longa e mais intensa for a força aplicada, maior a probabilidade de evidências visuais de compressão serem aparentes.
(e) Cavidade oral e dentes

412. A avaliação por um dentista deve ser considerada como componente de exames de saúde periódicos em detenção. Essa avaliação é frequentemente negligenciada, mas é um componente importante do exame físico. Os cuidados odontológicos podem ser propositadamente negados para permitir que cáries, gengivite ou abscessos dentários se agravem. Deve-se obter um histórico odontológico cuidadoso e, se houver registros dentários disponíveis, eles devem ser solicitados. Avulsões dentárias, dentes fraturados, restaurações deslocadas e próteses quebradas podem resultar de trauma direto ou tortura por choque elétrico. Cáries dentárias e gengivite devem ser observadas. A má qualidade da dentição pode ser devida às condições de detenção ou pode ter precedido a detenção. A cavidade oral deve ser cuidadosamente examinada. Durante a aplicação de corrente elétrica, a língua, as gengivas ou os lábios podem ser mordidos. Lesões podem ser produzidas pela inserção forçada de objetos ou materiais na boca, bem como pela aplicação de corrente elétrica. Impactos no rosto podem resultar em abrasões ou hematomas com padrão no aspecto bucal da bochecha. Os freios podem estar rompidos. Técnicas radiológicas devem ser usadas para confirmar a extensão do trauma dos tecidos moles, mandibulares e dentários. Cáries são mais propensas a se desenvolver em dentes quebrados, o que pode levar à perda do dente. A ausência de um dente pode, portanto, ser devida ao trauma direto ou indireto.

3. Tórax e abdome

413. O exame do tronco, além de observar lesões na pele, deve ser direcionado para detectar regiões de dor, sensibilidade ou desconforto que reflitam lesões subjacentes dos músculos e esqueleto torácicos ou órgãos abdominais. O examinador deve considerar a possibilidade de hematomas intramusculares, retroperitoneais e intra-abdominais, bem como laceração ou ruptura de um órgão interno. Técnicas radiológicas são necessárias para confirmar tais lesões. Testes sanguíneos e urinálise podem ser úteis como triagem para essas lesões. O exame de rotina do sistema cardiovascular, pulmões e abdome deve ser realizado da maneira usual. Distúrbios respiratórios pré-existentes tendem a se agravar durante a custódia, e novos distúrbios respiratórios frequentemente se desenvolvem.

4. Sistema musculoesquelético

414. Queixas de dores musculoesqueléticas são muito comuns em sobreviventes de tortura. Elas podem ser o resultado de espancamentos repetidos, suspensão, outras formas de tortura posicional ou do ambiente físico geral da detenção. Elas também podem ser de natureza psicossomática ou somática (ver parágrafo 507 abaixo), mas ainda devem ser documentadas. A dor pode ser específica ao mecanismo de tortura ou não específica e generalizada. O exame físico deve incluir testes de mobilidade das articulações, coluna vertebral e extremidades. Os clínicos devem observar: dor à palpação ou com movimento, força muscular, contratura, evidência de síndrome compartimental, fraturas com ou sem deformidade e luxações. No caso de espancamentos graves, a destruição do tecido muscular pode levar à liberação de mioglobina na circulação sanguínea em grandes quantidades, o que pode levar à insuficiência renal aguda. O nível de mioglobina na urina pode ser testado quando disponível em sobreviventes gravemente espancados durante a fase aguda. Suspeita de luxações, fraturas e osteomielite devem ser avaliadas radiologicamente. Lesões em tendões, ligamentos e músculos são melhor avaliadas com ressonância magnética, embora a artrografia também possa ser realizada. Nessa fase aguda, ela pode detectar hemorragia e possíveis rupturas musculares. Os músculos geralmente cicatrizam completamente sem formação de cicatrizes; portanto, estudos de imagem posteriores serão negativos. Ressonâncias magnéticas e tomografias computadorizadas de músculos desnervados e síndrome compartimental crônica podem demonstrar fibrose muscular. Contusões ósseas podem ser detectadas por ressonância magnética ou cintilografia. As contusões ósseas geralmente cicatrizam sem deixar vestígios. A deficiência de vitamina D devido à falta de exposição solar e dieta inadequada também pode ser uma causa de dor musculoesquelética e responde à terapia de reposição.

5. Sistema geniturinário

415. Se o exame genital for necessário, ele deve ser realizado apenas com o consentimento específico da suposta vítima e pode precisar ser adiado para um exame posterior. Um acompanhante deve ser oferecido se o gênero do médico examinador for diferente do do paciente. Para obter mais informações, consulte o parágrafo 283 acima. Consulte os parágrafos 455-479 abaixo sobre tortura sexual, incluindo estupro, e mais informações sobre o exame de vítimas de agressão sexual. Ultrassonografia, testes de função renal, urinálise e cintilografia dinâmica podem ser usados para detectar trauma geniturinário.

6. Sistemas nervoso central e periférico

416. O exame neurológico deve avaliar os nervos cranianos, órgãos sensoriais e sistema nervoso periférico, verificando neuropatias motoras e sensoriais relacionadas a possíveis traumas, deficiências vitamínicas ou doenças. A capacidade cognitiva e o estado mental também devem ser avaliados (ver parágrafos 523-598 abaixo sobre a avaliação psicológica/psiquiátrica). Em pacientes que relatam suspensão, deve-se dar ênfase especial à avaliação de plexopatia braquial (força assimétrica na mão, queda do punho e fraqueza no braço com reflexos sensoriais e tendinosos variáveis). Radiculopatias, outras neuropatias, déficits dos nervos cranianos, hiperalgesia, parestesia, hiperestesia, alteração da sensibilidade de posição, sensação de temperatura, função motora, marcha e coordenação podem resultar de traumas associados à tortura ou maus-tratos. Em pacientes com histórico de tontura e vômitos, um exame vestibular deve ser realizado e evidências de nistagmo devem ser observadas. A avaliação radiológica deve incluir ressonância magnética ou tomografia computadorizada. A ressonância magnética é preferível à tomografia computadorizada para a avaliação radiológica do cérebro e fossas posteriores. Convulsões podem ocorrer como resultado de lesões na cabeça e requerem uma história cuidadosa e investigação para distinguir ataques de pânico e episódios vasovagais.

Fonte: Protocolo de Istambul.
Tradução livre de ISTANBUL PROTOCOL PROFESSIONAL TRAINING SERIES No. 8/Rev. 2 - 2022 - ISBN: 978-92-1-154241-7